Pokud je situace s infekční (či spíše bakteriální) prostatitidou víceméně jasná, pak je abakteriální chronická prostatitida stále závažným urologickým problémem s mnoha nejasnými otázkami. Možná se pod pláštíkem onemocnění zvaného chronická prostatitida skrývá celá řada onemocnění a patologických stavů vyznačujících se různými organickými změnami tkání a funkčními poruchami činnosti nejen prostaty, orgánů mužského reprodukčního systému a dolních končetin. močové cesty, ale i další orgány a systémy obecně.
Kódy ICD-10
- N41. 1 Chronická prostatitida.
- N41. 8 Jiná zánětlivá onemocnění prostaty.
- N41. 9 Zánětlivé onemocnění prostaty, blíže neurčené.
Epidemiologie chronické prostatitidy
Chronická prostatitida zaujímá první místo v prevalenci mezi zánětlivými onemocněními mužského reprodukčního systému a jedno z prvních mezi mužskými onemocněními obecně. Jedná se o nejčastější urologické onemocnění u mužů do 50 let. Průměrný věk pacientů s chronickým zánětlivým procesem v prostatě je 43 let, ve věku 80 let trpí chronickou nebo akutní prostatitidou až 30 % mužů.
Prevalence chronické prostatitidy v běžné populaci je 9 %. U nás chronická prostatitida podle nejpřibližnějších odhadů v 35 % případů způsobuje, že muži v produktivním věku konzultují urologa. U 7-36 % pacientů je komplikován vesikulitidou, epididymitidou, poruchami močení, reprodukčních a sexuálních funkcí.
Co způsobuje chronickou prostatitidu?
Moderní lékařská věda považuje chronickou prostatitidu za polyetiologické onemocnění. Výskyt a recidivu chronické prostatitidy, kromě působení infekčních faktorů, způsobují neurovegetativní a hemodynamické poruchy, které jsou doprovázeny oslabením lokální i celkové imunity, autoimunitní (expozice endogenním imunomodulátorům - cytokinům a leukotrienům), hormonální chemické (reflux moči do prostatických vývodů) a biochemické (možná role citrátů) procesy, stejně jako aberace peptidových růstových faktorů. Rizikové faktory pro rozvoj chronické prostatitidy zahrnují:
- rysy životního stylu, které způsobují infekci urogenitálního systému (promiskuitní pohlavní styk bez ochrany a osobní hygieny, přítomnost zánětlivého procesu a/nebo infekce močových a pohlavních orgánů u sexuálního partnera):
- provádění transuretrálních manipulací (včetně TURP prostaty) bez profylaktické antibiotické terapie:
- přítomnost zavedeného uretrálního katétru:
- chronická hypotermie;
- sedavý životní styl;
- nepravidelný sexuální život.
Z etiopatogenetických rizikových faktorů chronické prostatitidy jsou významné imunologické poruchy, zejména nerovnováha mezi různými imunokompetentními faktory. Především se to týká cytokinů – nízkomolekulárních sloučenin polypeptidové povahy, které jsou syntetizovány lymfoidními i nelymfoidními buňkami a mají přímý vliv na funkční aktivitu imunokompetentních buněk.
Příznaky chronické prostatitidy
Příznaky chronické prostatitidy jsou: bolest nebo nepohodlí, problémy s močením a sexuální dysfunkce. Hlavním příznakem chronické prostatitidy je bolest nebo nepohodlí v pánevní oblasti, které trvá 3 měsíce. a více. Nejčastější lokalizací bolesti je perineum, ale pocit nepohodlí se může objevit v suprapubické, tříselné, řitní oblasti a dalších oblastech pánve, na vnitřní straně stehen, stejně jako v šourku a lumbosakrální oblasti. Jednostranná bolest varlat obvykle není známkou prostatitidy. Bolest během a po ejakulaci je nejspecifičtější pro chronickou prostatitidu.
Sexuální funkce jsou narušeny, včetně potlačeného libida a zhoršení kvality spontánní a/nebo adekvátní erekce, ačkoli u většiny pacientů nedochází k rozvoji těžké impotence. Chronická prostatitida je jednou z příčin předčasné ejakulace (PE), avšak v pozdějších fázích onemocnění může být ejakulace pomalá. Může dojít ke změně („vymazání") emocionálního zabarvení orgasmu.
Poruchy močení se častěji projevují dráždivými příznaky, méně často příznaky IVO.
U chronické prostatitidy lze zjistit i kvantitativní a kvalitativní poruchy ejakulátu, které jsou vzácně příčinou neplodnosti.
Onemocnění chronická prostatitida má zvlněnou povahu, pravidelně se zesiluje a slábne. Obecně platí, že příznaky chronické prostatitidy odpovídají fázím zánětlivého procesu.
Exsudativní stadium je charakterizováno bolestí v šourku, v tříslech a suprapubických oblastech, častým močením a diskomfortem na konci močení, zrychlenou ejakulací, bolestí na konci nebo po ejakulaci, zvýšenou a bolestivou erekcí.
V alternativním stadiu může pacient pociťovat bolest (nepříjemné pocity) v suprapubické oblasti, méně často v oblasti šourku, třísel a křížové kosti. Močení zpravidla není narušeno (nebo zvýšeno). Na pozadí zrychlené, bezbolestné ejakulace je pozorována normální erekce.
Proliferativní stadium zánětlivého procesu se může projevit oslabením intenzity proudu moči a zvýšeným močením (s exacerbacemi zánětlivého procesu). Ejakulace v této fázi není narušena ani mírně zpomalena, intenzita adekvátní erekce je normální nebo mírně snížená.
Ve stadiu jizevnatých změn a sklerózy prostaty se pacienti obávají těžkosti v suprapubické oblasti, v křížové kosti, častého močení ve dne i v noci (totální polakisurie), pomalého, přerušovaného proudu moči a imperativního nutkání močit. Ejakulace je zpomalena (dokonce až do absence), je oslabena přiměřená a někdy i spontánní erekce. V této fázi se často pozornost obrací k „vymazání" orgasmu.
Vliv chronické prostatitidy na kvalitu života je podle jednotné škály hodnocení kvality života srovnatelný s dopadem infarktu myokardu. angina pectoris nebo Crohnova nemoc.
Diagnóza chronické prostatitidy
Diagnostika manifestující se chronické prostatitidy není obtížná a je založena na klasické triádě příznaků. Vzhledem k tomu, že onemocnění je často asymptomatické, je nutné použít komplex fyzikálních, laboratorních a přístrojových metod včetně stanovení stavu imunitního a neurologického stavu.
Při posuzování subjektivních projevů onemocnění mají dotazníky velký význam. Bylo vyvinuto mnoho dotazníků, které vyplňuje pacient a které chce lékař získat představu o frekvenci a intenzitě bolesti, poruchách močení a sexuálních poruchách, postoji pacienta k těmto klinickým projevům chronické prostatitidy a také jak posoudit stav pacientovy psycho-emocionální sféry. Nejpopulárnější je v současnosti dotazník Chronic Prostatitis Symptom Scale (NIH-CPS). Dotazník byl vyvinut americkým National Institutes of Health a představuje účinný nástroj pro identifikaci příznaků chronické prostatitidy a stanovení jejího vlivu na kvalitu života.
Laboratorní diagnostika chronické prostatitidy
Právě laboratorní diagnostika chronické prostatitidy umožňuje diagnostikovat „chronickou prostatitidu" (od roku 1961 Farman a McDonald stanovili „zlatý standard" v diagnostice zánětu prostaty – 10-15 leukocytů v zorném poli) a provést diferenciální diagnostiku jeho bakteriální a nebakteriální formy.
Mikroskopickým vyšetřením vybité močové trubice se zjišťuje počet leukocytů, hlenu, epitelu, dále trichomonas, gonokoků a nespecifické flóry.
Při vyšetření seškrabu z uretrální sliznice metodou PCR se zjišťuje přítomnost mikroorganismů způsobujících pohlavně přenosné choroby.
Mikroskopickým vyšetřením sekrece prostaty se zjišťuje počet leukocytů, lecitinových zrn, amyloidních tělísek, Trousseau-Lallementových tělísek a makrofágů.
Provádí se bakteriologické vyšetření sekrece prostaty nebo moči získané po její masáži. Na základě výsledků těchto studií se určuje povaha onemocnění (bakteriální nebo abakteriální prostatitida). Prostatitida může způsobit zvýšení koncentrace PSA. Odběr krve ke stanovení koncentrace PSA v séru by neměl být proveden dříve než 10 dní po digitálním rektálním vyšetření. I přes tuto skutečnost je při koncentraci PSA nad 4, 0 ng/ml indikováno použití dalších diagnostických metod, včetně biopsie prostaty, k vyloučení karcinomu prostaty.
Velký význam v laboratorní diagnostice chronické prostatitidy má studium imunitního stavu (stav humorální a buněčné imunity) a hladiny nespecifických protilátek (IgA, IgG a IgM) v sekretu prostaty. Imunologický výzkum pomáhá určit fázi procesu a sledovat účinnost léčby.
Instrumentální diagnostika chronické prostatitidy
TRUS prostaty pro chronickou prostatitidu má vysokou senzitivitu, ale nízkou specificitu. Studie umožňuje nejen provádět diferenciální diagnostiku, ale také určit formu a stadium onemocnění s následným sledováním v průběhu léčby. Ultrazvuk umožňuje posoudit velikost a objem prostaty, echostrukturu (cysty, konkrementy, fibrosklerotické změny orgánu, abscesy, hypoechogenní oblasti v periferní zóně prostaty), velikost, stupeň expanze, hustotu a echohomogenitu obsahu semenných váčků.
UDI (UFM, stanovení uretrálního tlakového profilu, tlaková/průtoková studie, cystometrie) a myografie svalů pánevního dna poskytují další informace při podezření na neurogenní poruchy močení a dysfunkci svalů pánevního dna. stejně jako IVO, které často doprovází chronickou prostatitidu.
U pacientů s diagnostikovanou BOO by mělo být provedeno rentgenové vyšetření za účelem objasnění příčiny jejího vzniku a stanovení další taktiky léčby.
CT a MRI pánevních orgánů se provádí pro diferenciální diagnostiku s karcinomem prostaty a dále při podezření na nezánětlivou formu abakteriální prostatitidy, kdy je nutné vyloučit patologické změny na páteři a pánevních orgánech.
Co je potřeba vyšetřit?
Prostata (prostata)
Jak vyšetřit?
- Ultrazvuk prostaty
- Biopsie prostaty
Jaké testy jsou potřeba?
- Analýza sekrece prostaty (prostatická žláza)
- Prostatický specifický antigen v krvi
Na koho se obrátit?
- Urolog
- Androlog
Léčba chronické prostatitidy
Léčba chronické prostatitidy, stejně jako jakékoli chronické onemocnění, by měla být prováděna v souladu se zásadami důslednosti a integrovaného přístupu. V první řadě je nutné změnit životní styl pacienta, jeho myšlení a psychiku. Odstraněním vlivu mnoha škodlivých faktorů, jako je fyzická nečinnost, alkohol, chronická hypotermie a další. Tím nejen zastavíme další progresi onemocnění, ale také podpoříme uzdravení. Toto, stejně jako normalizace sexuálního života, stravy a mnoho dalšího, je přípravnou fází léčby. Následuje hlavní, základní kurz, který zahrnuje užívání různých léků. Tento postupný přístup k léčbě nemoci vám umožňuje sledovat její účinnost v každé fázi, provádět potřebné změny a také bojovat s nemocí podle stejného principu, jakým se vyvinula. - od predisponujících faktorů k produkujícím.
Indikace k hospitalizaci
Chronická prostatitida zpravidla nevyžaduje hospitalizaci. V těžkých případech perzistující chronické prostatitidy je komplexní terapie prováděná v nemocnici účinnější než léčba ambulantní.
Medikamentózní léčba chronické prostatitidy
Pro eliminaci infekčního faktoru, normalizaci krevního oběhu v pánevních orgánech (včetně zlepšení mikrocirkulace v prostatě), adekvátní drenáž prostatických acini, zejména v oblasti patogeneze, je nutné současně používat několik léků a metod, které působí na různé části patogeneze. periferních zón, normalizují hladinu esenciálních hormonů a imunitní reakce. Na základě toho lze u chronické prostatitidy doporučit antibakteriální a anticholinergní léky, imunomodulátory, NSAID, angioprotektory a vazodilatátory a také masáž prostaty. V posledních letech je léčba chronické prostatitidy prováděna pomocí léků, které se dříve k tomuto účelu nepoužívaly: alfa1-blokátory, inhibitory 5-a-reduktázy, inhibitory cytokinů, imunosupresiva, léky ovlivňující metabolismus urátů a citrátů.
V případě chronické abakteriální prostatitidy a zánětlivého syndromu chronické pánevní bolesti (v případě, že patogen nebyl identifikován v důsledku použití mikroskopických, bakteriologických a imunitních diagnostických metod), lze provést empirickou antibakteriální léčbu chronické prostatitidy s krátkým průběhem, a pokud je klinicky účinný, pokračuje. Účinnost empirické antimikrobiální terapie u pacientů s bakteriální i abakteriální prostatitidou je asi 40 %. To svědčí o nedetekovatelnosti bakteriální flóry nebo o pozitivní roli jiných mikrobiálních agens (chlamydie, mykoplazmata, ureaplazmata, plísňová flóra, Trichomonas, viry) v rozvoji infekčního zánětlivého procesu, což v současnosti není potvrzeno. Floru, která není detekována standardním mikroskopickým nebo bakteriologickým vyšetřením sekretu prostaty, lze v některých případech detekovat histologickým vyšetřením biopsií prostaty nebo jinými nenápadnými metodami.
U nezánětlivého syndromu chronické pánevní bolesti a asymptomatické chronické prostatitidy je potřeba antibakteriální terapie kontroverzní. Doba trvání antibakteriální terapie by neměla být delší než 2-4 týdny, poté, pokud jsou výsledky pozitivní, pokračuje až 4-6 týdnů. Pokud není účinek, je možné antibiotika vysadit a předepsat léky jiných skupin (například alfa1-blokátory, rostlinné extrakty Serenoa repens).
Léky volby pro empirickou léčbu chronické prostatitidy jsou fluorochinolony, protože mají vysokou biologickou dostupnost a dobře pronikají do tkáně žlázy (koncentrace některých z nich v sekretu převyšuje koncentraci v krevním séru). Další výhodou léků této skupiny je jejich aktivita proti většině gramnegativních mikroorganismů, dále chlamydiím a ureaplasmatům. Výsledky léčby chronické prostatitidy nezávisí na použití žádného konkrétního léku ze skupiny fluorochinolonů.
Pokud jsou fluorochinolony neúčinné, měla by být předepsána kombinovaná antibakteriální léčba. Tetracykliny neztratily svůj význam, zvláště při podezření na chlamydiovou infekci.
Nedávné studie prokázaly, že klarithromycin dobře proniká do tkáně prostaty a je účinný proti intracelulárním patogenům chronické prostatitidy, včetně ureaplasma a chlamydií.
Antibakteriální léky se také doporučují předepisovat, aby se zabránilo relapsům bakteriální prostatitidy.
Pokud dojde k relapsům, může být předepsán předchozí cyklus antibakteriálních léků v nižších jednorázových a denních dávkách. Neúčinnost antibakteriální terapie je obvykle způsobena nesprávným výběrem léku, jeho dávkováním a četností nebo přítomností bakterií, které přetrvávají v ductus, acini nebo kalcifikace a jsou pokryty ochrannou extracelulární membránou.
Bolest a dráždivé symptomy jsou indikací pro preskripci NPS, které se používají jak v komplexní terapii, tak i jako samotný alfa-blokátor při neúčinnosti antibakteriální terapie (dávka diklofenaku 50-100 mg/den).
Některé studie prokazují účinnost bylinné medicíny, ale tato informace nebyla potvrzena multicentrickými placebem kontrolovanými studiemi.
Pokud klinické příznaky onemocnění (bolest, dysurie) přetrvávají i po nasazení antibiotik, α-blokátorů a NSA, následná léčba by měla být zaměřena buď na úlevu od bolesti, nebo na řešení problémů s močením, případně na úpravu obou výše uvedených příznaků.
Na bolest mají tricyklická antidepresiva analgetický účinek díky blokování histaminových H1 receptorů a anticholinesterázovému účinku. Nejčastěji předepisovanými léky jsou amitriptylin a imipramin. Je však třeba je brát s rezervou. Nežádoucí účinky - ospalost, sucho v ústech. Ve velmi vzácných případech lze k úlevě od bolesti použít narkotická analgetika (tramadol a další léky).
Pokud v klinickém obrazu onemocnění převažuje dysurie, je třeba před zahájením medikamentózní terapie provést ultrasonografii (UFM) a pokud možno video urodynamickou studii. Další léčba je předepsána v závislosti na získaných výsledcích. Při zvýšené citlivosti (hyperaktivitě) hrdla močového měchýře se léčí jako u intersticiální cystitidy, předepisují amitriptylin, antihistaminika, instilaci antiseptických roztoků do močového měchýře. Pro hyperreflexii detruzoru jsou předepsány anticholinesterázové léky. Pro hypertonicitu zevního svěrače močového měchýře jsou předepsány benzodiazepiny, a pokud je medikamentózní terapie neúčinná, fyzioterapie (úleva od křečí), neuromodulace (například sakrální stimulace).
Na základě neuromuskulární teorie etiopatogeneze chronické abakteriální prostatitidy lze předepsat spazmolytika a myorelaxancia.
V posledních letech se na základě teorie o účasti cytokinů na rozvoji chronického zánětlivého procesu objevila možnost použití inhibitorů cytokinů, jako jsou monoklonální protilátky proti tumor nekrotizujícímu faktoru, inhibitory leukotrienů (patřící do nové třídy NSAID) a inhibitory tumor nekrotizujícího faktoru, je zvažován pro chronickou prostatitidu.
Nemedikamentózní léčba chronické prostatitidy
V současné době je velký význam přikládán lokálnímu použití fyzikálních metod, které umožňují nepřekračovat průměrnou terapeutickou dávku antibakteriálních léků stimulací mikrocirkulace a v důsledku toho zvýšenou akumulací léků v prostatě.
Nejúčinnější fyzikální metody pro léčbu chronické prostatitidy:
- transrektální mikrovlnná hypertermie;
- fyzioterapie (laserová terapie, bahenní terapie, fono- a elektroforéza).
V závislosti na povaze změn v prostatické tkáni, přítomnosti nebo nepřítomnosti městnavých a proliferačních změn, jakož i doprovodného adenomu prostaty, se používají různé teplotní režimy mikrovlnné hypertermie. Při teplotě 39-40 "Hlavními účinky elektromagnetického záření mikrovlnného rozsahu jsou kromě výše uvedeného antikongestivní a bakteriostatické účinky a také aktivace buněčného imunitního systému. Při teplotě 40-45°C převažují účinky sklerotizující a neuroanalgetické a analgetický účinek je způsoben inhibicí zakončení senzorických nervů.
Nízkoenergetická magnetická laserová terapie má účinek na prostatu, který se blíží mikrovlnné hypertermii při 39-40°C, tzn. stimuluje mikrocirkulaci, působí antikogestivně, podporuje hromadění léčiv ve tkáni prostaty a aktivaci buněčného imunitního systému. Laserová terapie má navíc biostimulační účinek. Tato metoda je nejúčinnější, když převažují kongestivně-infiltrativní změny v orgánech reprodukčního systému, a proto se používá k léčbě akutní a chronické prostatovesikulitidy a epididymoorchitidy. Při absenci kontraindikací (kameny v prostatě, adenom) masáž prostaty neztratila svou terapeutickou hodnotu. Léčba v sanatoriu a racionální psychoterapie se úspěšně používají při léčbě chronické prostatitidy.
Chirurgická léčba chronické prostatitidy
Navzdory své prevalenci a známým obtížím v diagnostice a léčbě není chronická prostatitida považována za život ohrožující onemocnění. Dokazují to případy dlouhodobé a často neúčinné terapie, která mění léčebný proces v čistě komerční podnik s minimálním rizikem pro život pacienta. Mnohem závažnější nebezpečí představují jeho komplikace, které nejen narušují proces močení a negativně ovlivňují reprodukční funkci mužů, ale vedou i k závažným anatomickým a funkčním změnám močového měchýře – skleróze prostaty a hrdla močového měchýře.
Tyto komplikace se bohužel často vyskytují u pacientů v mladém a středním věku. Proto nabývá využití transuretrální elektrochirurgie (jako minimálně invazivní operace) na významu. V případě těžké organické BOO, způsobené sklerózou hrdla močového měchýře a sklerózou prostaty, se provádí transuretrální incize v 5. , 7. a 12. hodině konvenčního číselníku nebo se provádí ekonomická elektrická resekce prostaty. V případech, kdy je výsledkem chronické prostatitidy skleróza prostaty se závažnými příznaky, které nejsou přístupné konzervativní terapii. provést nejradikálnější transuretrální elektroresekci prostaty. Transuretrální elektroresekci prostaty lze použít i u běžné kalkulózní prostatitidy. Kalcifikace. lokalizované v centrálních a přechodných zónách, narušují tkáňový trofismus a zvyšují městnání u izolovaných skupin acini, což vede k rozvoji bolesti, která je obtížně konzervativně léčitelná. V takových případech musí být provedena elektrická resekce, dokud nejsou kalcifikace co nejúplněji odstraněny. V některých klinikách se TRUS používá ke sledování resekce kalcifikací u takových pacientů.
Další indikací k endoskopické operaci je skleróza semenného tuberkulu provázená uzávěrem ejakulačních a vylučovacích cest prostaty.
Pokud je během transuretrální intervence diagnostikována exacerbace chronického zánětlivého procesu (hnisavý nebo serózně-purulentní výtok z prostatických dutin), musí být operace dokončena odstraněním celé zbývající žlázy. Prostata je odstraněna elektroresekcí s následnou přesnou koagulací krvácejících cév pomocí kuličkové elektrody a instalací trokarové cystostomie ke snížení intravezikálního tlaku a zabránění resorpci infikované moči do prostatických vývodů.